Análise de confiabilidade como forma de identificação de erro humano aplicada a notificação de eventos adversos

Abstract

Erro Humano é um estudo que aborda a tarefa a ser realizada, o que o agente da operação realizou e o que deveria ser realizado por ele. Tarefas que envolvem interação humana podem, através da tomada de decisão sobre a ação, causar riscos ao ambiente além de causar danos à saúde dos envolvidos. Em geral, usinas nucleares e indústrias automobilísticas, por exemplo, necessitam de uma atenção sobre esse estudo, pois o agente da operação no ambiente de trabalho possui participação efetiva sobre as tarefas a serem realizadas. Ambientes hospitalares seguem um contexto paralelo ao utilizado em usinas nucleares e/ou indústrias automobilísticas, porém necessitam de maior atenção, devido ao tipo de carga de trabalho que possui (troca de informações entre profissionais, plantões, pressão emocional relacionado a fatores pessoais, etc). Hospitais, no Brasil, participam da rede sentinela, ao qual, tem como objetivo enviar informações sobre eventos adversos ocorridos em ambientes hospitalares para a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Diante disso, o trabalho teve como objetivo aplicar conceitos de técnicas de análise de erro humano ao formulário de notificação de eventos adversos cedido pelo Hospital Universitário Alcides Carneiro (HUAC) a fim de identificar interações humanas, classifica-las e qualifica-las, além de, desenvolver uma adaptação de condições de desempenho comum do método de confiabilidade cognitiva e analise de erro (CREAM) adaptando-o ao contexto de ambientes hospitalares. Obteve-se uma qualificação das ações seguidas pelo operador ao preencher o formulário do HUAC, além de uma proposta de glossário dos elementos contidos no mesmo.